실손보험 청구 가능한 항목·불가능한 항목: 급여·비급여 기준부터 도수·MRI·주사, 거절되는 이유까지 총정리
실손보험(실비)은 “병원비를 다 돌려받는 보험”이라기보다,
내가 실제로 낸 의료비 중 약관에서 인정하는 범위를 보상해주는 구조입니다.
그래서 같은 진료를 받아도
어떤 건 바로 지급되고, 어떤 건 서류를 더 내라고 하고, 어떤 건 아예 거절되기도 하죠
오늘은 헷갈리는 부분을 딱 두 갈래로 정리해드릴게요
- 실손보험 청구 가능한 항목(대부분 여기서 나옵니다)
- 실손보험 청구 불가능한 항목(여기서 많이 막힙니다)
그리고 마지막에 “거절·감액”을 막는 실전 체크까지 붙여드릴게요
목차
실손보험 보장 범위, 한 문장으로 정리
실손보험은 보통
건강보험 ‘급여’의 본인부담금 + 건강보험이 안 해주는 ‘비급여’ 중 약관에서 인정하는 의료비
이 두 덩어리를 중심으로 보상합니다.
단, 모든 비급여가 되는 건 아니고
약관에서 “보상하지 않는 항목(면책)”으로 묶인 건 제외됩니다.
청구 가능한 항목
아래는 대부분의 실손에서 기본적으로 청구가 되는 축입니다.
(단, 자기부담금·한도·횟수 제한은 상품/세대/특약에 따라 달라질 수 있어요)
1) 입원비(입원 치료에 들어간 비용)
- 입원실료(기준병실 기준)
- 입원 중 처치·검사·수술 관련 비용
- 입원 중 투약/주사(급여 중심)
포인트
입원은 “치료 목적”이 비교적 명확해서 통원보다 분쟁이 적은 편입니다.
2) 통원 진료비(외래)
- 진찰료
- 처치·검사비(혈액검사, X-ray 등)
- 물리치료(급여로 잡히는 경우)
- 외래에서 시행한 치료비(급여/약관 인정 비급여)
포인트
통원은 회당 공제금액, 하루 한도, 연간 횟수 같은 제한이 붙는 경우가 많아서
영수증 금액이 크지 않으면 “생각보다 적게” 나올 수 있어요
3) 약국 비용(처방조제)
- 병원에서 처방받아 약국에서 조제한 약값
- 처방전 기반 조제비
포인트
약국에서 산 일반약, 영양제, 비타민류는 대부분 실손 청구 대상이 아닙니다(아래 ‘불가능 항목’ 참고)
4) 검사·영상 진단(필요한 경우)
CT, MRI, 초음파 등은
급여로 인정되면 비교적 깔끔하게 처리되는 편입니다.
포인트
같은 MRI라도 ‘급여냐 비급여냐’에 따라
자기부담·한도·특약 여부가 크게 갈립니다.
5) 상급병실료 차액(조건부로 일부)
입원할 때 1인실/2인실 같은 상급병실을 쓰면
기준병실과의 차액이 발생하죠
실손은 보통 이 차액을 “전액”이 아니라
일정 비율 공제 후 + 1일 한도 같은 방식으로 일부만 보상하는 구조가 흔합니다.
특히 1인실은 보상 제한이 더 강한 편이라, 기대치 조절이 필요합니다.
조건부로 되는 항목
여기부터가 진짜 많이 헷갈리는 구간입니다.
결론부터 말하면 “치료 목적 입증 + 특약/세대 구조”가 관건입니다.
1) 도수치료·체외충격파·증식치료
허리/목 디스크, 어깨 회전근개, 무릎 관절 등
진단이 있고 치료 목적이 명확하면 청구가 되는 경우가 많습니다.
반대로 “자세교정, 단순 통증관리, 마사지 느낌”으로 보이면
거절·감액이 잘 나옵니다.
실전 팁
의사 소견서에
진단명 + 통증/기능 제한 + 치료 필요성
이 3개가 들어가면 분쟁이 확 줄어듭니다.
2) 비급여 주사(영양주사/미용주사와 구분 필요)
주사는 이름이 비슷해서 특히 헷갈립니다
- 치료 목적 주사: 질환 치료 과정의 일부로 인정될 여지가 있음
- 피로회복/비타민/미백/다이어트 계열: 보장 제외로 보는 흐름이 강합니다.
3) 비급여 MRI/MRA
비급여 MRI는 “특약/한도/횟수”가 엮여 있는 경우가 많습니다.
같은 MRI라도
급여 판정이면 비교적 깔끔하고,
비급여면 제한이 확 늘어나는 느낌이죠
청구 불가능한 항목
여기서 시간 낭비가 가장 많이 납니다.
병원에서 돈을 썼는데도 실손이 안 되는 대표 항목들입니다.
1) 건강검진(예방 목적)
- 종합검진, 스케일링처럼 ‘예방/관리’ 성격
- 단순 검진 패키지
예외 느낌
검진 중 이상 소견이 나와 “질병 의심으로 추가 검사/치료”로 넘어간 구간은
청구가 되는 경우가 생길 수 있어요
(검진 전체가 되는 게 아니라, 치료 단계로 들어간 비용이 포인트)
2) 예방접종
독감, 대상포진 등 예방접종은 일반적으로 실손 보장 대상이 아닙니다.
3) 미용 목적(성형·피부)
- 쌍꺼풀, 코성형, 리프팅, 레이저 미용 시술
- 제모, 미백, 여드름 흉터 개선 같은 미용 중심 시술
포인트
“치료 목적”이라고 주장해도 약관상 미용 분류면 막히는 경우가 많습니다.
4) 영양제·비타민·건강보조제(약국 구매 포함)
- 약국에서 산 종합비타민
- 영양제, 보조제
- 미용/피로회복 목적 주사류
이건 실손에서 대표적으로 제외되는 항목입니다.
5) 안경·콘택트렌즈 및 각종 보조기 ‘구입비’
- 안경, 렌즈
- 목발, 보청기, 각종 보조기 “구매 비용”
치료 목적이어도 “구입비”는 보장 제외로 보는 경우가 많습니다.
(치료 행위가 아니라 물건 구매로 분류되는 느낌이라고 이해하시면 편해요)
6) 치과·한방 ‘비급여’
치과/한방은 실손에서 특히 오해가 많습니다
- 급여로 인정되는 일부는 가능성이 있지만
- 비급여 영역은 보장 제외로 처리되는 케이스가 많습니다
그래서 치과/한방은
진료 전에 “급여 적용 여부”부터 확인하는 게 안전합니다.
7) 자동차보험·산재보험으로 처리되는 의료비
교통사고는 자동차보험, 업무상 재해는 산재보험 쪽으로 처리되면
실손에서 중복 보상으로 보기 어렵습니다.
(중복청구 자체가 막히거나 조정될 수 있어요)
8) 해외 의료기관에서 발생한 치료비
해외 병원비는 실손 청구가 안 되는 경우가 일반적입니다.
이건 여행자보험/유학생보험 성격으로 접근하시는 게 맞습니다.
9) 간병비, 보호자 식대, 제증명 발급비 등
- 간병인 비용
- 보호자 식대
- 진단서/소견서 발급비 같은 제증명 비용
이런 건 “의료행위 자체 비용”이 아니라서 보장 제외로 보는 경우가 흔합니다.
실손 청구가 거절·감액되는 흔한 이유
아래 이유로 “아예 거절”보다는 “일부만 지급”이 정말 많이 나옵니다
- 치료 목적이 불명확함(특히 도수/주사/비급여 검사)
- 비급여인데 특약이 없거나 한도/횟수를 초과함
- 세부내역서가 없어서 항목 확인이 안 됨
- 영수증은 있는데 진단명/상병코드가 누락됨
- 이미 다른 제도(자동차/산재/공단환급)로 처리된 금액이 섞임
- “패키지 결제”라 의료행위별 금액이 분리되지 않음
- 미용·예방 성격이 섞여 있음
청구할 때 이 서류만 제대로 챙기면 성공률이 확 올라갑니다
기본 3종(소액이라도 이건 거의 필수)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 처방전 또는 약국 영수증(약값 청구 시)
추가로 요청될 때가 많은 것
- 진단서/소견서(특히 도수, 체외충격파, 비급여 치료)
- 입퇴원확인서(입원 청구)
- 검사 결과지(치료 필요성 입증이 필요한 경우)
추가팁!
도수치료는 “왜 필요한 치료인지”를 종이에 남겨놓는 게 핵심입니다.
병원에서 소견서 발급이 어렵다면,
진료기록/의무기록 사본으로 보완되는 경우도 있으니 막혔다고 바로 포기하지 마세요
마무리
실손보험은 청구 가능한 항목보다
청구 불가능한 항목을 정확히 아는 게 돈과 시간을 더 아껴줍니다.
입원·통원·처방조제처럼 치료 흐름이 명확한 건 비교적 잘 나오고,
도수·비급여 주사·비급여 MRI 같은 항목은
치료 목적 입증과 특약/한도 확인이 핵심입니다.