5세대 실손보험 뭐가 달라졌나｜4세대와 가장 큰 차이

5세대 실손보험 뭐가 달라졌나를 한마디로 정리하면, 4세대보다 보험료를 낮추는 대신 비중증 비급여 보장을 크게 줄이고 암·뇌혈관·심장질환 등 중증질환 치료에 대한 보호는 유지하거나 강화한 것이 가장 큰 차이입니다.

특히 4세대에서는 비급여를 하나의 비급여 특약으로 보장했지만 5세대에서는 중증 비급여와 비중증 비급여를 특약1·특약2로 분리했습니다.

비중증 비급여는 자기부담률이 기존 30%에서 50%로 올라가고 연간 보장한도도 5천만원에서 1천만원으로 줄어듭니다.

반면 중증 비급여는 기존 4세대 수준인 연간 5천만원 한도와 30% 자기부담률을 유지하면서, 상급종합병원·종합병원에서 중증질환으로 입원하는 경우에는 연간 자기부담금 500만원 상한이 새로 생겼습니다.

5세대 실손보험은 이미 5월 6일부터 판매되고 있습니다. 금융위원회의 5세대 실손보험 출시 안내에 따르면 보험료는 4세대보다 약 30% 낮은 수준으로 판매된다고 안내하고 있습니다.

 

 

 

 

4세대와 비교하면 가장 많이 달라진 부분

5세대 실손보험이 기존 4세대와 어떻게 다른지 먼저 표로 보면 구조가 쉽게 보입니다.

따라서 단순히

“5세대는 자기부담금이 모두 늘었다.”

고 이해하면 정확하지 않습니다.

급여 입원이나 중증 비급여처럼 큰 의료비가 발생할 가능성이 높은 영역은 기존 보장수준을 유지하거나 보호장치를 추가한 반면, 일반적인 비중증 비급여 이용에 대해서는 가입자 본인부담을 크게 높인 구조입니다.

 

 

 

가장 큰 변화는 비급여를 두 종류로 나눈 것입니다

4세대 실손은 급여와 비급여를 분리하고 비급여 의료비를 별도의 특약으로 보장하는 구조였습니다.

5세대에서는 비급여를 다시 두 영역으로 나눕니다.

특약1 : 중증 비급여

특약2 : 비중증 비급여

5세대에서는 비급여 특약1과 특약2를 선별해서 가입할 수 있도록 해 소비자의 선택범위도 넓혔습니다.

중증질환은 보험사가 임의로 이름을 붙이는 것이 아니라 건강보험의 산정특례 대상 질환과 연동됩니다. 국민건강보험공단의 산정특례 대상에는 암을 비롯해 뇌혈관질환·심장질환·희귀질환·중증난치질환 등이 포함됩니다.

대표적으로 다음과 같은 질환이 포함됩니다.

• 암
• 뇌혈관질환
• 심장질환
• 희귀질환
• 중증난치질환 등 산정특례 대상 질환

해당 중증질환뿐 아니라 중증질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 치료도 중증 비급여 특약1의 보장범위에 포함될 수 있습니다.

보건당국이 산정특례 대상질환을 조정하면 5세대 실손의 중증질환 범위도 연동되는 구조입니다.

 

 

 

중증 비급여는 기존 보장을 유지하면서 상한을 신설했습니다

5세대가 비급여 보장을 줄였다는 말만 듣고 암이나 심혈관질환처럼 큰 병의 비급여 치료까지 크게 축소됐다고 생각하기 쉽습니다.

하지만 중증 비급여 특약1은 기존 4세대의 기본적인 비급여 보장수준을 유지합니다.

특히 새로 생긴 부분이 상급종합병원·종합병원 중증질환 입원의 연간 자기부담금 500만원 상한입니다.

중증 비급여 입원치료가 길어져 약관상 자기부담금이 연간 500만원을 초과하면 그 초과분에 대해서는 실손보험이 추가로 보장하는 방식입니다.

따라서 중증질환으로 고액의 입원치료를 받는 경우에는 단순히 5세대가 4세대보다 보장이 줄었다고 볼 수 없습니다.

5세대는 오히려 고액 중증치료에 대한 가입자 부담을 제한하는 장치를 추가했습니다.

 

 

 

비중증 비급여는 자기부담률이 50%로 올라갑니다

4세대와 5세대의 체감 차이가 가장 크게 나타나는 부분은 비중증 비급여 특약2입니다.

중증질환 치료에 해당하지 않는 일반적인 비급여는 이 특약에서 보장합니다.

4세대의 비급여 자기부담률은 입원 기준 30%였지만 5세대 비중증 특약2는 50%입니다.

예를 들어 약관상 보장되는 비중증 비급여 입원 의료비가 20만원이라고 단순 가정하면 자기부담률만 비교했을 때

4세대 30% → 6만원

5세대 비중증 50% → 10만원

처럼 본인이 부담하는 금액이 커질 수 있습니다.

통원도 차이가 큽니다.

4세대 : 30% 또는 3만원 중 큰 금액

5세대 비중증 : 50% 또는 5만원 중 큰 금액

따라서 소액 비급여 통원치료를 자주 이용하는 사람은 5세대로 바꿨을 때 보험료 절감보다 실제 의료비 자기부담 증가를 더 크게 체감할 수도 있습니다.

 

 

 

비중증 연간 한도는 1천만원으로 줄었습니다

비중증 비급여는 자기부담률만 높아지는 것이 아닙니다.

연간 보장한도 역시 크게 줄어듭니다.

4세대는 비급여 특약의 연간 보상한도가 5천만원이지만 5세대의 비중증 비급여 특약2는 연간 1천만원입니다.

반대로 산정특례 대상 중증질환의 비급여 치료는 별도 특약1에서 연간 5천만원 한도를 유지합니다.

따라서 5세대 실손은 전체 비급여를 똑같이 축소한 것이 아니라

중증질환은 기존 수준을 유지하고, 비중증 비급여를 집중적으로 축소

한 구조라고 이해하는 것이 정확합니다.

 

 

 

일부 비급여 치료는 보장에서 빠집니다

기존 4세대 가입자가 5세대로 전환할 때 보험료보다 먼저 확인할 부분입니다.

5세대 비중증 비급여 특약2에서는 과잉 이용 우려가 큰 일부 치료항목을 보장대상에서 제외했습니다.

금융위원회가 공식적으로 제시한 대표적인 항목은 다음과 같습니다.

• 미등재 신의료기술
• 근골격계 물리치료
• 체외충격파치료
• 비급여 주사제

여기에는 첨단재생의료 등을 포함한 미등재 신의료기술도 포함됩니다.

또 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급인 ‘권고하지 않음’으로 평가된 치료는 중증 특약1과 비중증 특약2 모두 보장대상에서 제외됩니다.

따라서 평소 도수치료 등 근골격계 비급여 물리치료나 체외충격파, 비급여 주사치료를 자주 이용했다면

“보험료가 30% 싸다.”

는 이유만으로 5세대로 전환해서는 안 됩니다.

먼저 최근 본인이 청구했던 치료가 5세대에서도 실제 보장대상인지 확인해야 합니다.

 

 

 

급여 입원은 자기부담률 20%를 유지합니다

5세대라고 모든 치료의 자기부담률을 높인 것은 아닙니다.

건강보험이 적용되는 급여 입원치료의 실손 자기부담률은 4세대와 동일하게 20%입니다.

입원은 중증질환이나 수술 등 의학적 필요에 의해 이루어지는 경우가 많고 의료비 부담도 높다는 점을 고려해 기존 보장수준을 유지한 것입니다.

예를 들어 실손에서 보장하는 급여 본인부담금이 100만원이라면 단순 자기부담률 기준으로 20만원을 본인이 부담하고 나머지 보장대상 부분을 실손에서 지급하는 구조입니다.

다만 실제 보험금은 약관상 보장대상 여부와 다른 공제조건을 함께 적용해 계산합니다.

 

 

 

급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동됩니다

5세대에서는 건강보험이 적용되는 외래진료의 자기부담 계산도 달라졌습니다.

4세대 급여 통원은 기본적으로

보장대상 의료비의 20% 또는 최소 자기부담금 1만원·2만원 중 큰 금액

을 적용합니다.

5세대에서는 건강보험의 본인부담률까지 함께 반영합니다.

다음 기준 가운데 가장 큰 금액을 가입자가 부담합니다.

• 건강보험 본인부담률을 반영해 계산한 금액
• 보장대상 급여 의료비의 20% 기준 금액
• 최소 자기부담금

최소 자기부담금은 병·의원과 약국은 1만원, 종합병원·상급종합병원과 약국은 2만원 기준이 적용됩니다.

예를 들어 건강보험에서 환자 본인부담률을 높게 적용하는 외래진료라면 실손보험이 그 건강보험 본인부담 차이를 다시 대부분 메워주는 구조를 줄인 것입니다.

즉 5세대 급여 통원은 건강보험에서 의료기관이나 진료유형에 따라 다르게 설정한 본인부담체계와 실손보험을 더 직접적으로 연동한 것이 특징입니다.

 

 

 

임신·출산·발달장애 급여가 새로 보장됩니다

5세대에서 보장범위가 줄어든 부분만 있는 것은 아닙니다.

4세대에서는 원칙적으로 실손 보장대상이 아니었던 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비가 일정 조건 아래 새로 보장됩니다.

임신·출산 급여 의료비

산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손보험에 가입한 경우 보장받을 수 있도록 설계됐습니다.

따라서 이미 임신한 뒤 출산을 얼마 남겨두지 않은 시점에서 5세대 실손을 가입하면 이번 출산과 관련된 모든 급여 의료비를 곧바로 받을 수 있다는 의미는 아닙니다.

발달장애 급여 의료비

태아 상태에서 실손보험에 가입한 경우 18세까지 발달장애 관련 급여 의료비를 보장합니다.

따라서 임신·출산·발달장애 보장은 단순히 항목이 새로 추가됐다는 것뿐 아니라 언제 실손보험에 가입했는지가 중요합니다.

 

 

 

보험료는 4세대보다 약 30% 낮습니다

5세대의 가장 눈에 띄는 장점은 보험료입니다.

금융위원회는 출시 당시 5세대 실손보험료가 현행 4세대보다 약 30% 저렴하고, 기존 1·2세대 상품보다 최소 50% 이상 낮은 수준으로 판매된다고 안내했습니다.

또 가입자가 비중증 비급여 특약2를 선택하지 않고

기본계약인 급여 + 특약1인 중증 비급여

만 가입한다면 4세대 보험료의 약 50% 수준으로 가입할 수 있다고 설명했습니다.

다만 이것이 모든 사람이 현재 내는 보험료에서 정확히 30%씩 할인된다는 뜻은 아닙니다.

실제 보험료는 다음 조건에 따라 달라집니다.

• 가입자의 나이
• 성별
• 가입 보험회사
• 선택한 비급여 특약
• 갱신 시 적용 보험료
• 비중증 비급여 보험금 이용량

따라서 4세대에서 전환할 생각이라면 현재 보험료와 본인이 가입한 보험회사가 제시하는 실제 5세대 전환보험료를 비교해야 합니다.

 

 

 

비급여 보험료 할인·할증제도 계속됩니다

4세대에서 적용되고 있는 비급여 보험료 차등제는 5세대에서도 유지됩니다.

다만 5세대에서는 비중증 비급여 특약2의 보험금 수령액을 기준으로 할인·할증합니다.

보험금을 전혀 받지 않은 1등급의 할인율은 할증으로 걷는 보험료와 할인하는 보험료 총액을 맞추는 방식이어서 회사별로 달라질 수 있습니다.

중증 비급여 특약1에는 이 비급여 보험료 차등제를 적용하지 않습니다.

별도로 직전 2년 동안 특약2 보험금을 한 번도 받지 않았다면 다음 1년 동안 주계약과 가입특약을 포함한 전체 실손보험료의 10%를 할인하는 무사고 할인도 적용됩니다.

따라서 비중증 비급여를 거의 이용하지 않는 사람은 낮은 기본 보험료와 할인제도의 효과를 상대적으로 더 크게 받을 수 있습니다.

 

 

 

4세대가 5세대로 자동 변경되는 것은 아닙니다

현재 4세대 실손보험에 가입돼 있다고 해서 5세대가 출시된 이후 자동으로 새 상품으로 변경되는 것은 아닙니다.

기존 1~4세대 실손보험 가입자는 본인이 원하는 경우 현재 실손보험에 가입한 보험회사의 5세대 실손으로 계약전환을 신청할 수 있습니다.

원칙적으로 계약전환은 별도의 가입심사 없이 진행됩니다.

다만 다음과 같은 경우에는 심사가 필요할 수 있습니다.

• 기존보다 보장종목을 확대하는 경우
• 계약전환을 철회한 뒤 다시 5세대 전환을 신청하는 경우
• 그 밖에 약관에서 별도 심사를 요구하는 경우

따라서

“5세대가 출시됐으니 기존 4세대 실손은 없어지고 강제로 변경된다.”

고 생각할 필요는 없습니다.

기존 계약을 유지할지 5세대로 전환할지는 가입자가 선택할 수 있습니다.

 

 

 

전환 후 다시 4세대로 돌아갈 수 있나요?

5세대로 계약전환한 사람에게는 일정 기간 철회할 수 있는 장치가 있습니다.

다만 6개월 동안 아무 조건 없이 언제든 원래 상품으로 돌아갈 수 있는 것은 아닙니다.

전환 후 3개월 이내

전환 후 3개월 이내에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 계약전환을 철회하고 기존 실손상품으로 돌아갈 수 있도록 운영됩니다.

3개월이 지난 뒤 6개월 이내

3개월을 넘긴 뒤에는 조건이 붙습니다.

이 기간에는 보험금 지급사유가 없는 경우 계약전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

따라서

“일단 5세대로 바꿨다가 6개월 동안 아무 때나 마음대로 되돌리면 된다.”

고 생각하면 안 됩니다.

또 한 번 전환을 철회해 기존 상품으로 돌아간 뒤 다시 5세대 계약전환을 신청하는 경우에는 별도의 심사를 받을 수 있습니다.

전환하기 전에 기존 보장과 5세대 보장 차이를 충분히 비교하는 것이 중요한 이유입니다.

 

 

 

4세대에서 5세대로 바꾸는 게 유리할까?

5세대가 새 상품이라고 해서 모든 4세대 가입자에게 더 좋은 것은 아닙니다.

반대로 4세대가 무조건 유리한 것도 아닙니다.

본인의 의료 이용패턴에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

5세대가 상대적으로 잘 맞을 수 있는 경우

• 최근 실손보험 청구가 거의 없음
• 비중증 비급여 통원치료를 거의 이용하지 않음
• 매달 내는 실손보험료를 낮추는 것이 중요함
• 중증질환·입원치료 중심의 보호를 중요하게 생각함
• 비중증 비급여 특약2의 필요성이 크지 않음

이런 경우에는 5세대의 낮은 보험료가 상대적으로 큰 장점이 될 수 있습니다.

4세대를 유지하는 편이 나을 수 있는 경우

• 근골격계 비급여 물리치료를 자주 이용함
• 체외충격파치료를 반복적으로 받음
• 비급여 주사치료 이용이 많음
• 일반 비급여 통원보험금 청구가 잦음
• 비중증 의료비의 50% 자기부담이 부담스러움

특히 본인이 현재 4세대에서 보험금을 자주 받는 항목이 5세대에서는 보장 제외되는 치료인지를 반드시 먼저 확인해야 합니다.

 

현재 실손을 그대로 유지할지 새 세대로 바꿀지 고민된다면 실손보험 기존 유지 vs 신규 전환에서 보험료·자기부담·최근 보험금 수령액을 함께 비교하는 방법을 확인해보세요.

 

 

 

전환 전 최근 보험금부터 확인합니다

4세대에서 5세대로 전환할지 결정할 때 가장 실용적인 방법은 최근 1~2년간 본인이 실제로 어떤 보험금을 받았는지 확인하는 것입니다.

보험료만 비교하면 중요한 부분을 놓칠 수 있습니다.

예를 들어 5세대로 전환해 1년에 보험료 30만원을 아낄 수 있다고 하더라도, 기존에 보장받던 비중증 비급여 보험금이 연간 70만원 줄어든다면 전체적인 부담에서는 더 불리할 수 있습니다.

반대로 최근 몇 년 동안 병원을 거의 이용하지 않아 실손보험금 청구가 없었는데 보험료만 계속 납부하고 있었다면 5세대의 낮은 보험료가 더 중요한 요소가 될 수 있습니다.

전환 전에는 다음 네 가지를 비교하면 됩니다.

1. 현재 4세대 연간 보험료를 확인합니다

월 보험료가 아니라 1년 동안 실제 내는 보험료를 계산합니다.

2. 최근 1~2년간 받은 실손보험금을 확인합니다

보험금 총액만 보지 말고 어떤 치료에서 보험금을 많이 받았는지를 함께 봅니다.

3. 자주 이용하는 치료가 5세대에서도 보장되는지 확인합니다

근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제처럼 5세대 비중증 특약에서 제외되는 항목이 있는지 확인합니다.

4. 실제 5세대 전환보험료를 확인합니다

공식 발표의 약 30%라는 숫자만 적용하지 말고 본인의 보험회사에서 실제 제시하는 보험료를 확인합니다.

이렇게 비교하면

“4세대가 무조건 좋다.”

또는

“신상품이니까 5세대가 무조건 좋다.”

는 식의 판단을 피할 수 있습니다.

 

 

 

가장 헷갈리는 부분 한 번에 정리

 

 

 

마무리

5세대 실손보험과 4세대의 가장 큰 차이는 단순히 보험료가 싸졌다는 것이 아니라 보험금을 어디에 집중해서 지급할지를 바꿨다는 점입니다.

5세대는 급여와 암·뇌혈관·심장질환 등 중증질환 치료에 대한 보호는 유지하면서 일반적인 비중증 비급여에 대해서는 가입자의 자기부담을 크게 높였습니다.

중증 비급여는 연간 5천만원 한도와 30% 자기부담률을 유지하고, 상급종합병원·종합병원 중증 입원에는 연간 자기부담금 500만원 상한까지 새로 만들었습니다.

반대로 비중증 비급여는 연간 보장한도가 5천만원에서 1천만원으로 줄고 자기부담률이 30%에서 50%로 올라갑니다. 통원은 50%와 5만원 가운데 큰 금액을 부담하고 병·의원 입원에는 1회당 300만원 한도도 적용됩니다.

근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제와 일부 미등재 신의료기술처럼 비중증 특약에서 아예 보장하지 않는 항목도 생겼습니다.

반면 임신·출산 및 발달장애 관련 일부 급여 의료비는 가입시점 등의 조건을 충족하면 새롭게 보장됩니다.

보험료는 전체 5세대 기준으로 4세대보다 약 30% 낮은 수준이며, 급여 기본계약과 중증 비급여 특약1만 선택하면 4세대의 약 50% 수준으로 가입할 수 있습니다.

기존 4세대 가입자가 5세대로 강제 전환되는 것은 아닙니다. 원하는 경우 현재 보험회사를 통해 계약전환을 신청할 수 있고 원칙적으로 별도 심사 없이 전환할 수 있습니다.

다만 전환 후 되돌아오는 조건도 확인해야 합니다. 3개월 이내에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 철회할 수 있지만, 3개월 이후 6개월 이내에는 보험금 지급사유가 없는 경우에 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

따라서 기존 4세대 가입자가 5세대로 바꿀지는

현재 연간 보험료 → 최근 1~2년 실손보험금 수령내역 → 자주 이용하는 비급여 치료 → 5세대에서 해당 치료의 보장 여부 → 실제 전환보험료 → 전환 후 예상 자기부담금

순서로 비교하는 것이 좋습니다.

특히 비급여 치료를 자주 이용한다면 보험료가 약 30% 낮다는 숫자보다 내가 실제 받던 보험금이 5세대에서 얼마나 줄어드는지가 더 중요할 수 있습니다.

반대로 최근 의료이용이 거의 없고 비중증 비급여 보장의 필요성이 낮다면 5세대의 낮은 보험료와 중증 중심 보장구조가 상대적으로 유리할 수 있습니다.