도수치료 4만원대 관리급여 적용은 7월 1일부터 질환 치료 목적으로 기준을 충족한 도수치료의 가격과 횟수를 건강보험 체계 안에서 관리하도록 바뀐 것이 핵심입니다. 과거처럼 병원이 도수치료 자체의 가격을 7만원·10만원·15만원 등으로 정하던 비급여 방식에서 벗어나 건강보험 체계 안에서 가격과 치료 횟수를 함께 관리하는 방식으로 바뀐 것입니다.
다만 도수치료를 받으면 병원에서 무조건 43,850원만 결제한다는 뜻은 아닙니다. 관리급여의 환자 본인부담률이 95%라 도수치료 자체에 대한 부담은 단순 계산상 약 4만1천원대이고, 진찰료나 검사·다른 치료가 함께 있으면 실제 병원에서 내는 총액은 더 커질 수 있습니다.
목차
7월부터 무엇이 달라졌나
가장 큰 변화는 가격과 이용기준이 동시에 생겼다는 점입니다.
| 구분 | 6월까지 | 7월 1일부터 |
|---|---|---|
| 질환 치료 목적 도수치료 | 비급여 | 관리급여 |
| 도수치료 수가 | 의료기관별 차이 | 1일당 43,850원 |
| 환자 본인부담률 | 비급여 가격 전액 | 95% |
| 일반적인 횟수 기준 | 별도 건강보험 기준 없음 | 주 2회, 연 15회까지 |
| 수술·골절 후 구축·강직 | 별도 관리급여 기준 없음 | 연 24회까지 인정 가능 |
| 치료시간 | 의료기관별 차이 | 30분 이상이 원칙 |
건강보험심사평가원은 기존 비급여 도수치료 코드인 MX122를 삭제하고 7월 1일부터 관리급여 도수치료 수가코드인 KR001~KR006을 신설했습니다.
보건복지부의 도수치료 관리급여 공식 안내에서도 의료기관 종별과 관계없이 동일한 금액이 나오도록 43,850원으로 수가를 결정했다고 설명하고 있습니다.
환자가 실제 부담하는 금액은 약 4만1천원대입니다
관리급여라고 하면 일반 건강보험 진료처럼 환자가 20~30% 정도만 내는 것으로 생각하기 쉽습니다.
도수치료는 다릅니다.
본인부담률이 95%로 정해졌기 때문에 43,850원을 기준으로 단순 계산하면 환자 부담은 약 4만1천원대입니다. 건강보험에서 부담하는 부분은 매우 적습니다.
이 제도의 목적은 도수치료를 거의 무료에 가깝게 만드는 것보다는 의료기관마다 크게 달랐던 가격과 과도한 이용을 건강보험 체계 안에서 관리하는 데 가깝습니다.
따라서 예전 10만원짜리 도수치료가 건강보험 적용으로 몇 천원짜리 치료가 된 것으로 이해하면 안 됩니다.
병원에서 4만원보다 더 결제했다고 잘못 청구된 것은 아닐 수 있습니다
도수치료 수가가 43,850원으로 정해졌는데 실제 병원비가 5만원이나 6만원 이상 나올 수도 있습니다.
도수치료 비용과 전체 진료비가 같지 않기 때문입니다.
같은 날
- 의사 진찰
- 기본 물리치료
- 재활치료
- X-ray 등 검사
- 주사·처치
등이 함께 이루어졌다면 각각의 비용이 추가될 수 있습니다.
따라서 도수치료를 받은 뒤 금액이 예상보다 많았다면 카드 결제 총액만 볼 것이 아니라 진료비 세부산정내역에서 도수치료 항목이 얼마로 처리됐는지 확인하는 것이 정확합니다.
특히 7월 1일 이후 관리급여 기준을 충족한 도수치료를 받았는데 도수치료 항목 자체가 과거 비급여 방식으로 높은 금액이 청구된 것처럼 보인다면 병원 원무과에 관리급여 적용 여부와 처리 사유를 확인하는 것이 좋습니다.
통증이 있다고 바로 도수치료부터 받을 수 있는 것은 아닙니다
가격보다 실제 환자에게 더 크게 달라진 부분입니다.
현재 관리급여 도수치료는 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환을 대상으로 하며, 원칙적으로 기본적인 치료를 먼저 시행한 뒤에도 증상이 호전되지 않을 때 인정됩니다.
건강보험심사평가원의 도수치료 급여기준에 따르면 기본물리치료 또는 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 먼저 시행한 뒤에도 호전이 없는 경우 도수치료를 인정합니다.
또 도수치료는 30분 이상 실시하는 것이 원칙이고 치료를 처방한 사람과 시행자, 시행기법, 시행부위, 소요시간, 치료효과평가 등을 기록하도록 하고 있습니다.
따라서 과거처럼 병원에 처음 방문해 바로 도수치료부터 반복적으로 받던 방식과는 차이가 있습니다.
일반적인 경우 연간 15회까지입니다
관리급여 도수치료는 횟수도 정해졌습니다.
일반적인 근골격계 질환에서는 부위와 관계없이 주 2회 이내, 연간 총 15회까지 산정할 수 있습니다.
예를 들어 허리 도수치료를 10회 받은 뒤 목 때문에 추가로 치료를 받는다고 해서 목에 새로운 15회가 생기는 방식은 아닙니다.
공식 기준은 부위와 관계없이 연간 도수치료 횟수를 합산해 관리합니다.
다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직이 뚜렷한 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 15회를 포함해 연간 최대 24회까지 인정할 수 있습니다.
즉 도수치료는 누구나 24회까지 받을 수 있다는 의미는 아닙니다.
일반적인 기준은 15회이고, 일정한 의학적 사유가 있는 경우에만 최대 24회까지 인정됩니다.
15회를 다 쓰면 비급여로 계속 받으면 될까
일반적인 근골격계 질환의 관리급여 도수치료는 연간 총 15회를 초과해 산정할 수 없습니다.
따라서 15회를 모두 사용한 뒤
이제부터 관리급여로 계속 받으면 되겠지
라고 생각하면 안 됩니다.
수술·골절 등으로 관절 구축이나 강직이 뚜렷한 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 연 24회까지 인정될 수 있지만, 이에 해당하지 않는 일반적인 경우에는 15회가 관리급여 인정한도입니다.
다만 공식 급여기준은 15회 이후의 모든 도수치료 자체를 금지한다고 규정한 것은 아닙니다.
15회를 넘은 뒤 추가 치료가 필요한지, 어떤 방식으로 진료와 비용처리가 가능한지는 환자의 상태와 진료내용에 따라 달라질 수 있으므로 담당 의사와 의료기관에 확인하는 것이 좋습니다.
모든 도수치료가 무조건 43,850원인 것은 아닙니다
여기서는 관리급여 인정기준을 충족한 도수치료라는 전제가 중요합니다.
공식 급여대상은 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환이며, 선행 물리치료와 치료시간·횟수 등의 기준도 함께 적용됩니다.
따라서 단순 피로나 권태 해소처럼 질병 치료와 직접 관련되지 않은 목적으로 받는 행위까지 모두 관리급여 도수치료로 인정되는 것은 아닙니다.
인터넷에서 어떤 의료기관의 도수치료 가격표가 아직 8만원이나 10만원으로 표시돼 있다고 해서 그 사실만으로 바로 잘못된 청구라고 판단하기보다 실제 진료가 어떤 항목으로 처리되는지를 확인할 필요가 있습니다.
치료를 받기 전에는 병원에
“제가 받는 도수치료가 7월부터 시행된 관리급여 대상인가요?”
라고 확인하는 것이 가장 명확합니다.
관리급여 대상이라면 43,850원의 수가와 정해진 급여기준이 적용되고, 다른 방식으로 처리된다면 그 사유를 확인하면 됩니다.
실손보험 청구도 예전 도수치료와 똑같다고 생각하면 안 됩니다
도수치료가 기존 비급여에서 본인부담률 95%의 관리급여로 바뀌면서 실손보험 가입자도 자신의 약관을 다시 확인할 필요가 있습니다.
실손보험은 가입 시기와 상품에 따라 급여·비급여 의료비의 보장구조와 자기부담금이 다를 수 있기 때문에 단순히
예전에는 도수치료 보험금이 나왔으니 지금도 똑같이 나온다
고 판단하면 안 됩니다.
실제 청구 가능금액을 확인하려면 진료 후 발급된 진료비 영수증과 세부산정내역에서 도수치료가 관리급여로 어떻게 처리됐는지 확인한 뒤 자신의 실손보험 약관을 적용하는 것이 정확합니다.
관리급여 전환 뒤 실손에서 실제로 얼마나 받을 수 있는지는 도수치료 실비 청구 기준에서 가입 세대·특약·자기부담금과 관리급여 횟수 기준을 함께 확인해보세요.
지금 도수치료를 받는다면 가격보다 세 가지를 보면 됩니다
7월 이후에는 예전처럼 병원별 도수치료 비급여 가격만 비교하기보다 관리급여 인정 여부를 함께 확인해야 합니다.
1. 내 치료가 관리급여 대상인지 확인합니다
기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환인지, 기본물리치료·단순재활치료 등 선행치료 요건을 충족했는지 확인합니다.
2. 올해 몇 회를 이미 받았는지 확인합니다
일반적인 경우 부위와 관계없이 주 2회, 연간 총 15회가 기준입니다.
3. 실제 결제액이 다르다면 세부산정내역을 확인합니다
도수치료 자체의 비용과 진찰료·검사비·다른 치료비를 구분해서 봐야 합니다.
결국 지금 도수치료에서 달라진 핵심은 “병원마다 얼마냐”만 비교하던 방식에서 “관리급여 기준에 해당하느냐”까지 확인하는 방식으로 바뀌었다는 점입니다.
7월 1일부터 관리급여 인정기준을 충족한 도수치료는 1일당 43,850원, 본인부담률 95%가 적용되고 일반적인 경우 부위와 관계없이 주 2회·연 15회라는 기준도 함께 시행되고 있습니다.
따라서 지금 도수치료를 받는다면 과거 비급여 가격표만 비교하기보다 관리급여 적용 여부와 올해 치료 횟수, 실제 진료비 세부내역을 확인하는 것이 더 중요합니다.